ANNEXE N° 1 - RELATIVE A LA DEMANDE D'AUTORISATION DE DEVERSEMENT D'EAUX USEES INDUSTRIELLES

REGLEMENTE PAR LE DECRET 2001/165 PM DU 08 MAI 2001, précisant les modalité de protection des eaux surface et des eaux souterraines contre la pollution-

1- RENSEIGNEMENTS GENERAUX

1-1- Nom de l'établissement 1-2- Adresse du siège social 1-3- Adresse du siège d'exploitation 1-4- Nature de l'activité de l'établissement 1-5- Personne physique responsable de l'observation des conditions fixées dans l'acte d'autorisation de déversement des eaux usées :

Nom (s) et prénom (s) Fonction dans l'établissement------------------------------------------------- n° téléphone------------------------------------

1-6- Représentant de la personne citée au point 1-5, en cas d'absence de celle-ci :

Nom (s) et prénom (s) Fonction dans l'établissement------------------ n° téléphone----------------------------

1-7- Prière de joindre une copie des autorisation de déversement et/ou de prélèvement d'eau délivrée à l'établissement (s'il en existe)-

1-8- Nature et quantité de produits (ou matière premières) fabriqués- Si nécessaire donner note en annexe-

1-8-1 Quantité moyenne de chaque première utilisée

Matières Par jour Par mois

----------------------- ------------------------- ---------------------

----------------------- ------------------------- ---------------------

---------------------- ------------------------- ---------------------

1-8-2- Production moyenne pour chaque produit fabriqué

Matière Par jour Par mois

--------------------- --------------------- ---------------------

--------------------- --------------------- ---------------------

--------------------- --------------------- ---------------------

1-8-3- Donner dans une note annexe une description des processus de fabrication avec schéma des circuits d'écoulement des eaux-

Heure 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 2

2 2 2 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

1 2 3 4

Jour Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dim

Mois Janv- Fév- Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept- Oct-

Nov- D

1-10- En cas de variations saisonnières de production établies (changement de procédés ou de produits, périodes de surproduction, périodes de nettoyage des installations, etc-), veuillez joindre en note un exposé de la succession de ces périodes dans l'année-

2- RENSEIGNEMENT CONCERNANT LES EAUX REDSIDUAIRES

2-1- Nature et qualité des eaux usées déversées ;

2-1-1- Quantité maxima des différentes espèces d'eaux usées- Donner ces quantités pour chaque décharges, s'il y a plusieurs décharges pour un même espèces d'eau usées-

Eaux usées domestique (1) Max m3/heure Max m3/jour Max m3/mois

-------------- -------------- -------------- --------------

-------------- -------------- -------------- --------------

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Eaux de refroidissement (1) -------------- -------------- -------------- --------------

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Eaux usées industrielle proprement dit

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eaux pluviales (3)

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2-1-2- Dans le cas de fluctuation saisonnières des quantités des eaux déversées, il y a lieu de donner les quantités respectives pour chaque période caractéristique (si nécessaire, dans une note annexe)

2-1-3- Eventuellement, quelle seraient les quantités respectives dans le cas d'une extension future et la date probable de cette extension ?

2-1-4- Les différentes espèces d'eaux usées doivent être séparément vers les dispositifs de contrôle respectifs, lesquels doivent être situés dans l'enceinte de l'établissement et aussi près que possible de la voie réceptrice- Il convient d'indiquer dans quelle mesure cette disposition est ou sera réalisée-

2-2- Où sont déversées les différentes espèces d'eaux ?

- Eaux usées domestiques ;

- Eaux de refroidissement ;

- Eaux usées industrielles proprement dites ;

- Eaux pluviales-

2-3- En ce qui concerne les eaux usées domestiques

2-3-1- - Nombre de personnes employées

- Nombre d'équipes successives par jour et nombre de personnes par équipe - Eventuellement, évolution pour l'avenir 2-3-2- Provenance des eaux domestiques

- Installations sanitaires

- Cuisine/cantine

- Salles de bains

- Lessives, etc-

2-3-3- Source d'alimentation en eau

- Réseau de distribution SNEC

- Puits, forage

- Source

- Autres-

2-4- En ce qui concerne les eaux de refroidissement

2-4-1- Existe-t-il un circuit fermé d'eau de refroidissement ? Si oui, quel est le débit de l'eau circulant dans ce circuit fermé ?

2-4-2- Caractéristiques attendues de l'eau déversée :

pH mg/l

Teneur en oxygène dissous °C

Température NTU

Turbidité mg/l

Matière en suspension mg/l

Demande chimique en oxygène (dichromate) d°Fr

Dureté totale mg/l

Phosphate mg/l

Chromates mg/l

Silicates mg/l

Nitrates mg/l

Autres algicides, tartrifuges et inhibiteurs de corrosion -

2-4-3- Sources d'alimentation en eau utilisée

- Cours d'eau

- Puits

- Autres

Quels sont les débits maxima, horaire et journalier de l'eau prélevé?

2-4-4- Dans le cas de prélèvement de l'eau dans un cours d'eau, la température et la durée des eaux déversées sont-elles dépendantes de la température et de la dureté de l'eau ? Dans quelle mesure ?

2-5- En ce qui concerne les eaux usées industrielles proprement dites-

2-5-1- Caractéristiques des eaux usées industrielles déversées par chacune des décharges, avant et après épurations éventuelles-

Décharge N° ------------------------------------------------------------------------------

Caractéristiques de l'eau déversée (1) Maximum sans Minimum Unité

Epuration après

épuration

pH Matière sédimentaires en 2 heures °C

Matières en suspension après décantation mg/l

Matière en suspension totale mg/l

Demande biochimique d'oxygène en 5 jours (OB05 mg/l

Demande chimique en oxygène/dichromate (DCO) mg/l

Oxydabilité au permanganate à froid mg/l

Hydrocarbures non polaires extractibles au Tétrachorure de carbone mg/l

Matières extractibles à l'éther de pétrole mg/l

Détergents (anionique, cationique et non ionique) mg/l

Phosphates mg/l

Chlorures mg/l

Sulfates mg/l

Sulfites mg/l

Nitrates mg/l

Azotes ammoniacal mg/l

Azotes organique mg/l

Oxygène dissous mg/l

Conductivité Ms/cm

Turbidité NTU

(1) Aux paramètres cités dans le tableau, il faut mentionner, si nécessaire, les teneurs maximales dans les eaux déversées, avant et après épuration, en phénols, cyanures, chlore libre, chlore organique, fluores, sulfures et mercaptans, zine, cadmium, mercure, cobalt, plomb, nickel, arsenic, argent, manganèse, sélénium, fer, cuivre, aluminum, étain, autres substances chimiques, substance radioactives, etc-

2-5-2- Source d'approvisionnement en eau utilisée

- Cour d'eau

- Puits/forage

- Source - Distribution SNEC

2-5-3- donner une description de l'installation d'épuration, en annexe-

2-6- Circonstances accidentelles éventuellement possible dans lesquels les débits renseignés au 2-1-1-, et les caractéristiques renseignées au 2-4-2- et au 2-5-1- seraient dépassées - Description détaillée en annexe-

3- Documents à fournir en annexe à la demande d'autorisation de déversement- Outre les documents et notes descriptives demandées éventuellement aux points 1-7, 1-8-3-, 2-4-1- et 2-5-3, il y a lieu de fournir en annexe les documents suivants :

3-1- Plan des installations (au moins à l'échelle 1/10 000) sur lequel doit apparaître de façon distinct, le tracé des canalisations d'évacuation dans l'usine et sur le terrain) pour chaque type d'eau résiduaire spécifiée au 2-1-1 y compris les eaux pluviales-

3-2- Une carte de format 2 x 29 cm permettant de situer l'établissement (ou usine) par rapport à son entourage (zone industrielle, commune)-

Je soussigné, ---------------------------------------------------------------------------

Déclare que les informations ci-dessus sont complètes et exactes-

Date ---------------------- Signature -----------------------

Remarques :

(1) Eaux usées provenant des installations sanitaires, de la cuisine, des salles de bain, de la lessive, etc-

(2) Uniquement les eaux pour le refroidissement en circuits ouverts et qui n'entrent pas en contact avec les matières à refroidir- Dans tous les cas, il s'agit d'eaux usées industrielles-

(3) Les eaux pluviales ne devront pas faire d'une l'objet d'une autorisation de déversement sauf si elles entrent inévitablement en contact avec les matière polluantes-

ANNEXE N° 2 - RELATIVE A LA DEMANDE D'AUTORISATION DE DEVERSEMENT DES EAUX USEES AUTRES QUE LES EAUX USEES INDUSTRIELLES

REGLEMENTEE PAR LE DECRET N° 2001/16/PM DU 08 MAI 2001 - LES MODALITES DE PROTECTION DES EAUX DE SURFACE ET DES EAUX SOUTERAINES CONTRE LA POLLUTION

1- TYPE ET ADRESSE DE L'IMMEUBLE

1-1- Type d'immeuble : logement collectif, lotissement résidentiel, bureau, complexe hôtelier, débit de boisson, restaurant, station sportive avec/sans piscine, autres à préciser-

1-2- Adresse : Province, Département, Arrondissement, Commune, n° de rue- -----------------

2- PROPRIETAIRE

Nom(s) et prénom(s) ---------------------

Adresse et n° de téléphone fixe ----------------

3- EXPLOITANT EVENTUEL

Nom(s) et prénom(s) ---------------------

Adresse et n° de téléphone fixe ----------------

4- RENSEIGNEMENT GENERAUX

Nombre maximum de personnes présentes dans l'établissement, ventilé par période d'activité si l'occupation n'est pas permanente ou constante-

PERIODE NOMBRE DE

DU AU PERSONNES

5- ALIMENTATION EN EAU

L'alimentation en eau de l'immeuble ou de l'établissement se réalise par :

-

réseau de distribution d'eau SNEC - Puits ou forage d'eau souterraine

-

pompage d'eau de source à l'émergence

-

pompage d'eau de surface ;

-

autres à préciser

6- RECEPTEUR DES EAUX USEES

Les eaux usées sont déversée dans :

-

une eau de surface ordinaire (nom du cours d'eau)

-

un égout public;

-

une voie artificielle d'écoulement

-

une citerne à vidanger ;

-

un puits perdu ou de drain dispersant ;

-

autres à préciser

7- INSTALLATION D'EPURATION EVENTUELLE

- Fabriquant ;

- Procédé d'éruption : fosse septique ou décanteur digesteur avec ou sans lit bactérien, station d'épuration à boues activées à oxydation totale ou à moyenne charge/faible charge, étang de stabilisation/langunage, autres à préciser-

- Capacité de l'installation (en équivalent - habitant ou en mètre cube par jour)-

7- DOCUMENTS

Joindre à la demande d'autorisation

- Plans et schéma de fonctionnement de l'installation d'épuration-

- Extrait de la carte cadastrale à l'échelle 1/10 000, sur forma A4 (20 x 29 cm) ou multiple, avec situation de l'immeuble/établissement et du rejet-

- Plan d'implantation de l'immeuble/établissement sur un extrait de matrice cadastrale à l'échelle 1/2 500 minimum, avec le tracé du système d'égouttage, la situation de tous les appareils de traitement des eaux, du dispositif de prélèvement d'eau et du rejet-

Je soussigné, -----------------------

déclare que les informations ci-dessus sont complètes et exactes-

Date -------- Signature ------

ANNEXE 3 - RELATIVE AU PROCES-VERBAL DE CONTROLE, DE RECHERCHE ET DE CONSTAT DES INFRACTIONS

REGLEMENTE PAR DECRET N° 001/16/PM DU 08 MAI 2001

PROCES-VERBAL DE CONTROLE

L'an ----------------------------

Et le ----- Du moi de ------ à ------ Heure ----

Nous soussignés (Noms, prénoms et fonctions)

MM- ---------------------------------

-----------------------------------

sommes rendus à (Province, Département, Arrondissement, Commune, etc-)

-----------------------------------

pour procéder au contrôle

1- Du déversement d'eau usées provenant de : -----------

2- Des installations de prélèvement d'eau de : ------------

M- --------------- (fonction éventuelle) ---------

Nous a assistés comme témoin aux opérations-

A- CONTROLE DU DEVERSEMENT (1)

A-1- Contrôle du déversement d'eaux usées dans une eau de surface ordinaire-

Nous avons prélevé à -------- Heures -------- Echantillon(s) de l'eau déversée en double exemplaire et de -------- Litres pour chaque exemplaire- La décharge d'eaux usées est situé à -------- (croquis éventuels)-

(Dans le cas d'utilisation d'une eau de surface ordinaire) nous avons prélevé de plus à ------- Heures -------- Echantillon(s) en double exemplaire et de -------- Litres pour chaque exemplaire, dans l'eau de surface ordinaire dénommée -------- -----------------------------------

(le cas échéant) nous avons prélevé de plus à ----- Heure ---- échantillon(s) en double exemplaire et de --------------

------------------------ (croquis éventuels)

(1) Rayer les mentions inutiles-

A-2- Contrôle d'un déversement d'eau usées dans un égout public de l'eau- Nous avons prélevé à -------- Heure -------- Echantillon(s) en double exemplaire et de ------ Heure ----- échantillon(s) en double exemplaire et de -------- Litres pour chaque exemplaire de l'eau déversée à l'égout public situé à ----- (croquis éventuel)-

A-3- Contrôle d'un déversement d'eau usées dans une voie artificielle d'écoulement des eaux pluviales-

Nous avons prélevé à ----- heures ----- échantillon(s) en double exemplaire et de -------- Litres pour chaque exemplaire de l'eau déversée dans la voie artificielle d'écoulement des eaux pluviales située à ---------------- (croquis éventuels)-

A-4- Nous avons effectués les opérations suivantes : ---------

-----------------------------------

A-5- Les flacons ont été complètement remplis et hermétiquement fermés-

A-6- Après quoi, nous avons rempli l'annexe ci-jointe que M- -----

-----------------------------------

A-7- Nous avons expédié, remis (1) les échantillons le ---------

A -------- Heure au laboratoire (dénomination et adresse)

-------------------------------------------

---------------------------

une copie de l'annexe au procès-verbal-

A-8- Nous avons fait savoir immédiatement après la prise d'échantillon(s) à M- --------------------------------

a) qui est le responsable de l'établissement- (1)

b) représentant du responsable présumé de l'établissement (1)

- l'établissement qu'il représente : --------------

supportera les coûts d'analyses prélevés-

- En cas de non respect de normes et de rejet fixée par ---- ------------------------------- l'établissement qu'il représente sera astreint au paiement de la taxe de pollution conformément à la réglementation en vigueur- - La partie des échantillons destinées à une contre-analyse se trouvera à sa disposition au ------- de ------ heure à --------- heures à l'adresse suivante : ------ -------------------------------

(1) Rayer les mentions inutiles-

A-9- Autres caractéristiques du déversement et du site de décharge : --- -------------------------------------------

---------------------------

-----------------------------------

B- CONTROLE DES INSTALLATIONS DE PRELEVEMENT D'EAU

B-1- Nature de la prise d'eau ou de l'ouvrage (2)

- Source à l'émergence

- Puits

- Forage tubé

- Forage non tubé

- Citerne

- Eau de surface

- Distribution d'eau SNEC

- Autres sources : -----------------------

--------------------------------

B-2- Caractéristiques techniques de l'ouvrage de prélèvement d'eau

Nombre ------ longueur ------ profondeur -------

Diamètre des drains ou galerie --------- Eventuellement capacité de réservoir captant ----------------------

B-3- Dispositif de prélèvement d'eau

Nature : ------------------------------

Capacité nominale en m3/heure ------------------

Type et puissance du moteur/pompe -----------------

Dispositif de mesure de volume d'eau prélevé : -------------- --------------------------------------------------------------

ADDITIF DE L'ANNEXE AU PROCES-VERBAL DE Contrôle

FICHE DE PRISE D'ECHANTILLONS

Nom et adresse de l'établissement : --------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dénomination et adresse du laboratoire chargé de l'analyse des échantillons.

N° des échantillons Date Heure Température pH Endroit du prélèvement

Observations

Noms, fonctions et signatures Nom et signature du responsable présumé

Des agents de contrôle, de l'établissement ou de son représentant

B.4. Alimentation en eau de l'établissement

M3/heure M3/jour M3/mois

Distribution SNEC Source d'émergence Puits Forage tubé Forage non tubé Citerne Eau de surface Autre source

(2) Cocher la case correspondante

C. REMARQUES PARTICULIERES --------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------

Noms et signature du responsable présumé

de l'établissement ou de son représentant,

En foi de quoi, nous avons dressé le présent procès-verbal pour servir et valoir ce que de droit.

Noms et signature des agents

de contrôle et du ou des témoin(s)