al

c

ô

1. Demandeur

Réservé à l'usage de la douane

2. Régime(s) demandé(s)

3. Type de demande

4. Formulaire complémentaire

5. Lieu

6. Délai

de validité de l'autorisation

7. Marchandises destinées

Code NC

à être placées sous

Désignation

le régime douanier

Quantité

Valeur

8. Produits compensateurs ou transformés

Code NC

Désignation

Coefficient de

production

Taux de déchets

9. Informations relatives aux activités envisagées

10. Conditions économiques

11. Bureau(x)

a

de douane

de placement

b

d'apurement

c

Bureau(x) de contrôle

12. Identification

13. Délai

d'apurement

14.

Procédures

simplifiées

1 5. Transfert

16. Informations complémentaires

17.

Signature Date

Nom